Différents tests sont disponibles pour le diagnostic de l’infection par le virus de l’hépatite C .

Il existe des tests qui détectent la présence d’anticorps dirigés contre le virus tels que les immunoassay, ils contiennent des antigènes du virus de l’hépatite C, du core et des gènes non structuraux et des immunoblots recombinants. Les mêmes antigènes HCV sont utilisés dans les deux tests.

Il existe des techniques d’amplification utilisant la PCR (polymerase chain reaction) ou des techniques d’amplification. Ces tests ont été développés comme tests qualitatifs de recherche de l’HCV-ARN. Ils peuvent aussi être utilisés pour déterminer la charge virale, autrement dit la quantité de virus présent dans le sang d’un individu.

Il est à noter que la biopsie hépatique peut également être utilisée pour déterminer l’état histologique du foie dans le cas des infections par le virus de l’hépatite C mais ne peut pas être utilisée comme diagnostic de l’infection du virus de l’hépatite C.

Les tests immunoassay sont reproductibles, peu coûteux et ont été approuvés par les autorités. Ils sont conseillés comme outil de screening ; en particulier, dans les populations à risque et, également, chez les patients présentant une maladie hépatique pour laquelle un diagnostic n’a pas encore été établi.

Les tests de 3^ème génération de ce type sont très sensibles et très spécifiques. La sensibilité est, chez les patients immunocompétents, supérieure à 99%. On peut donc considérer chez un sujet immunocompétent qu’un test négatif exclut l’existence d’une infection par le virus de l’hépatite C. A l’inverse, il faut envisager le fait que pour les patients dialysés ainsi que pour les patients immunodéprimés un test sérologique négatif n’exclut pas l’existence d’une infection virale.

Inversément, un test faussement positif peut être observé chez des patients présentant des maladies auto-immunitaires. Dans ce dernier cas, la recherche de l’ARN du virus de l’hépatite C est alors indispensable pour poser le diagnostic d’infection par ce virus.

Concernant la recherche de l’ARN, il existe des tests qualitatifs (réponse : virus présent ou virus absent) et des tests quantitatifs qui permettent de déterminer la quantité de virus présente dans le sang. Les tests de détermination qualitative du virus de l’hépatite C ont, pour la plupart, une limite de détection inférieure de 50 UI/ml (± 100 copies par ml). Pour la majorité des experts, le recours à un test qualitatif n’est néanmoins pas absolument nécessaire chez un patient qui présente tous les stigmates d’une maladie hépatique avec des facteurs de risque évidents d’infection par le virus de l’hépatite C et un immunoassay positif.

Différents types d’essais pour détermination de l’HCV-ARN qualitatif sont disponibles. Ils se distinguent entre eux par une limite de détection légèrement différente les uns des autres. Leur spécificité est très élevée puisqu’elle excède 98%. Il est important de souligner qu’un seul test positif permet de confirmer le diagnostic de réplication active du virus de l’hépatite C mais un test négatif n’exclut pas l’existence d’une virémie de façon formelle. Il est donc conseillé de réaliser un deuxième test chez un patient présentant des stigmates de maladie hépatique et un immunoassay positif alors que la détection de l’HCV-ARN est revenue, une première fois, négative. Il est important de souligner que lorsque le diagnostic de réplication active du virus de l’hépatite C a été posé, il n’y a aucun intérêt à répéter ce genre de test qualitatif dans le cadre d’un suivi « humble », autrement dit en l’absence de traitements antiviraux. La seule exception étant l’existence d’une hépatite C aiguë afin de vérifier l’absence de résolution spontanée du phénomène qui est observé dans 10 à 25% des cas.

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Il existe différents tests de détection quantitatifs de l’ARN du virus de l’hépatite C. Ceux-ci se distinguent entre eux par l’usage de techniques différentes et par une corrélation relative entre eux.

L’intérêt de ce type de test repose exclusivement sur le fait que la détermination de la charge virale constitue un facteur de pronostic quant à la réponse d’un patient vis-à-vis d’un traitement antiviral. En effet, il existe maintenant des données qui montrent que pour l’ensemble des génotypes, la présence d’une charge virale basse est associée à un taux de réponse supérieure à la situation caractérisée par la présence d’une charge virale élevée.

Il s’agit du test le moins cher mais sa spécificité est très faible. Ce type de dosage doit être fait de façon répétée pour pouvoir fournir une certaine information vis-à-vis de l’existence d’une maladie hépatique plus ou moins sévère. L’intérêt d’un dosage répété repose sur le fait que dans la majorité des études, il existe une association faible entre le degré d’élévation des transaminases et la sévérité de la maladie hépatique se basant sur les données histologiques de la biopsie hépatique. Il est donc important de souligner que l’existence d’un taux sérique normal de l’ALT chez un patient présentant une infection par le virus de l’hépatite C doit être suivi de plusieurs dosages avant de pouvoir affirmer l’existence d’une normalité complète des tests hépatiques et ce de façon prolongée.

Il faut de plus souligner que dans plusieurs études l’existence de transaminases toujours normales n’excluent pas la possibilité d’une progression de la maladie hépatique liée au virus de l’hépatite C vers la cirrhose.

La biopsie hépatique constitue une source unique d’information sur le degré de fibrose et l’activité de la maladie hépatique. Il est important néanmoins de souligner que la réalisation d’une biopsie hépatique comporte certains risques qui doivent à chaque fois être discutés. Dans ce contexte, il existe différentes tentatives visant à remplacer la biopsie hépatique par la mesure de marqueurs sériques qui permettraient d’obtenir de façon indirecte une idée quant à l’ état d’avancement de la maladie hépatique (degré de fibrose, activité inflammatoire).

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Le traitement de l’hépatite C aiguë n’est pas à ce jour clairement établi mais plusieurs études publiées soit sous forme de papier soit sous forme d’abstract, ont mis en évidence une excellente réponse au traitement par interferon pégylé ou non et ce pendant une durée nettement inférieure à celle recommandée dans le cadre d’une hépatite C chronique. Il faut néanmoins souligner que le nombre d’études est limité, que c’est un diagnostic difficile à poser puisque dans la majorité des cas, l’hépatite C aiguë demeure asymptomatique et qu’il existe un nombre non négligeable de patients qui vont guérir de façon spontanée d’une hépatite C aiguë, c’est-à-dire sans traitement.

Concernant le traitement de l’hépatite C chronique, de nombreux progrès ont été accomplis au cours de ces dernières années.

Il est maintenant clairement établi qu’un traitement combinant l’interferon pégylé et la ribavirine constitue le traitement de base des patients présentant une hépatite C chronique n’ayant à ce jour bénéficié d’aucun traitement (patients naïfs).

La durée d’un traitement combiné va varier en fonction du génotype infectant le malade. Le traitement aura une durée de 48 semaines en cas d’infection par génotype 1, 4, 5 ou 6,ou de 24 semaines en cas d’infection par génotype 3.

La guérison sera déclarée lorsqu’on aura obtenu l’éradication du virus, c’est-à-dire l’obtention d’un test négatif pour la recherche de l’ARN du virus de l’hépatite C et ce, 6 mois après l’arrêt d’un traitement.

Trois grandes études ont examiné l’efficacité de l’interferon pegylé et de la ribavirine dans le traitement de l’hépatite C chronique. Ces études ont exclu les patients présentant une décompensation cirrhotique et des conditions de comorbodité associée. Ces études ont mis en évidence soit un avantage net soit une efficacité au moins similaire pour la combinaison interferon pégylé plus ribavirine versus la combinaison interferon standard (non pégylé) plus ribavirine. L’efficacité d’un traitement combinant interferon pégylé plus ribavirine varie suivant le génotype, la charge virale, le degré de fibrose et le poids corporel. C’est parmi les patients infectés par un génotype 2 ou un génotype 3 qu’on rencontre un taux de réponse le plus élevé puisqu’il approche et dépasse les 90% de réponses virales soutenues, c’est-à-dire test PCR négatif 6 mois après l’arrêt du traitement.

Ces études ont aussi pu montrer qu’il est possible de prédire une réponse favorable sur base de la diminution de la charge virale observée entre le résultat obtenu 12 semaines après le début du traitement et la charge virale déterminée avant le début du traitement. Une diminution de la charge virale d’au moins deux logarithmes est un facteur favorable à l’obtention d’une réponse au traitement. En effet, l’absence de diminution de deux logarithmes est associée à une absence de réponse au traitement supérieure ou égale à 97%.

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Les données en notre possession à ce niveau demeurent encore limitées même s’il semble pouvoir être affirmé qu’un retraitement par interferon pégylé et ribavirine présente un taux de succès non négligeable chez des patients qui dans le passé ont été traités par interferon seul. Par contre, le taux de réponse d’un traitement associant un interferon pégylé et ribavirine chez un patient ayant déjà bénéficié d’un traitement complet par interferon standard et ribavirine donne un taux de réponse plus faible mais qui va varier aussi en fonction du génotype et du degré de fibrose du parenchyme hépatique.

Ce facteur est clairement mis en avant dans plusieurs études et, également, par de nombreuses associations de patients. En effet, le traitement est associé à l’apparition de nombreux effets secondaires difficilement supportés et supportables, motif pour lequel une fois que la décision d’un traitement soit établie, il faut absolument qu’un support puisse être apporté au patient et ce, sous différentes formes ( prise en compte de l’ensemble des effets secondaires, prise en charge de l’état dépressif associé au virus et au traitement, prise en charge d’une éventuelle toxicomanie, etc…)

Les effets secondaires les plus importants du traitement combiné sont des symptômes de type viraux (douleurs musculaires, céphalées, état fébrile, fatigue), anomalies hématologiques (thrombopénie, neutropénie, anémie) et/ou troubles neuropsychiatriques. Les effets secondaires sont responsables d’un nombre non négligeable d’abandon du traitement. Dans les grandes études, le taux d’abandon se situait entre 10 et 15 %. Ce taux d’abandon est clairement plus élevé en dehors du cadre d’une étude clinique où le suivi est souvent moins systématique.

Tant le problème d’adhésion que les effets secondaires rendent absolument vital le fait d’apporter au patient toute l’information nécessaire à la mise en route et à la gestion des effets secondaires liés à ce traitement, en particulier un soutien psychologique doit être prévu avec l’adhésion de l’entourage et une éventuelle collaboration avec un psychologue ou un psychiatre.

Tous les patients avec une hépatite chronique C sont des candidats potentiels au traitement antiviral.

Le traitement doit être recommandé pour les patients chez qui il existe un risque d’un développement d’une cirrhose. Ces patients présentent les caractéristiques suivantes : existence d’un test PCR positif (détection de l’ARN du virus de l’hépatite C), existence d’une fibrose au moins débutante à la biopsie hépatique et/ou,à tout le moins, une inflammation et une nécrose cellulaire au niveau du parenchyme hépatique. Pour les patients ne présentant pas de telles caractéristiques au niveau histologique, il est important que les avantages et les inconvénients du traitement, le taux de succès potentiel et l’inconvénient lié à l’existence d’une infection par le virus de l’hépatite C soient, dans chaque situation, discutés.

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Il existe des discordances quant à l’avis d’experts dans cette situation : il est accepté que, dans la majorité des cas, les patients présentant des transaminases normales au long cours avec une infection chronique par le virus de l’hépatite C ont une maladie peu évolutive du point de vue histologique. Il existe néanmoins des exceptions ce qui complique le débat. Dans cette situation, de nombreux facteurs doivent être pris en considération avant d’envisager un traitement tel que le génotype du patient, les motivations du patient, les symptômes présentés, l’existence de maladies associées et l’âge du patient.

Les études réalisées avec des patients à transaminases normales tendent à suggérer que ces patients répondent comme des patients présentant une perturbation des tests hépatiques.

Dans cette situation, la progression de la cirrhose est faible. Il existe donc dans cette situation une place soit pour un suivi régulier, soit pour un traitement. Chaque situation doit faire l’objet d’une discussion prenant en compte l’âge du patient, le génotype, les symptômes, etc…

Dans cette situation, le taux de réponse au traitement antiviral est plus faible que chez les patients ne présentant pas une maladie hépatique avancée. Des études sont en cours pour savoir si l’administration prolongée (supérieure à 2 ans) d’interferon pégylé est susceptible de ralentir l’évolution vers la décompensation hépatique et/ou vers l’apparition d’un hépatocarcinome. L’existence d’une cirrhose au stade de la décompenséation doit faire envisager la réalisation d’une transplantation hépatique.