Hepatitis A kan fulminante leverziekten en de dood veroorzaken. Vaccinatie wordt aanbevolen voor druggebruikers, homoseksuelen en patiënten met chronische hepatopathie. Secundaire profylaxis wordt aanbevolen voor de familieleden van een aangetaste patiënt. Algemene vaccinatie wordt momenteel vrij algemeen toegepast voor hepatitis B.
Mislukte vaccinaties kunnen voorkomen bij lichtgewicht prematuren en bij patiënten die in de baarmoeder besmet werden; het percentage van personen die niet reageren, vermeerdert met het volwassen worden.

Chronische dragers van virussen kunnen evolueren tot cirrose en hepatocarcinoom, dit risico verhoogt tot 50 % bij mannen die van bij de geboorte besmet zijn. Verbruik van alcohol moet vermeden worden. Interferon is in staat om het percentage seroconversie Hbe te verdrievoudigen en het percentage seroconversie HBs te verdubbelen na een jaar en daarbij de duur van de ontwikkeling en theoretisch de kans op een ongunstige afloop te verminderen. Nochtans kunnen precore virusmutanten geselecteerd worden door de immuniteitsdruk na seroconversie, even natuurlijk als geïnduceerd door interferon.

Lamivudine verviervoudigt het eliminatiepercentage van antigeen e bij volwassenen. De varianten YMDD verschijnen na een jaar bij 15 % van de patiënten die met lamivudine behandeld zijn.

Hepatitis C wordt meestal door het kind opgedaan door verticale transmissie. Het risico is gelieerd aan de aanwezigheid en de hoeveelheid van het virale genoom in de moeder op het moment van de bevalling. Het risico ligt hoger indien de moeder ook nog HIV positief is en nog hoger indien het kind zelf gecoïnfecteerd is door het virus.
Borstvoeding is geen risicofactor en tot nog toe zijn er geen argumenten om de keizersnede voor te stellen bij moeders met hepatitis C. Behandeling door interferon alleen heeft een beperkte doeltreffendheid en alhoewel pediatrische studies schaars blijven, toch beveelt men tegenwoordig behandelingen aan waarbij een combinatie van Ribavirin en Interferon wordt gebruikt. Het succes daarvan haalt 30 tot 40%.

Deze behandeling is slechts te overwegen in geval van enzymatische en histologische anomalieën met actieve virale replicatie.

HEPATITIS A

Deze ziekte kan momenteel voorkomen worden, alhoewel algemene vaccinatie tot dusver niet aanbevolen wordt.
Omwille van het lage percentage seroprotectie bij de bevolking van de geïndustrialiseerde landen, wordt de bevolking van westerse landen steeds kwetsbaarder voor het uitbreken van hepatitis A epidemieën.

In ons land bedraagt de prevalentie van de seroprotectie 5,4 % bij kinderen van 0 tot 14 jaar, 17,5 % voor de leeftijdsgroep tussen 15 en 24 jaar, 31,7 % tussen 25 en 34 jaar, 60,8 % tussen 35 en 44 jaar, 73,4 % tussen 45 en 54 jaar, 84 % tussen 55 en 64 jaar en 83,2 % bij de senioren {1932}. Naast overdracht van persoon tot persoon kan dit zeer resistente virus gedurende maanden in het milieu standhouden en dan de oorzaak zijn van langdurige besmettingen.
Besmet materiaal of voedsel kunnen de oorzaak zijn van grote epidemieën, soms verspreid over meerdere regionen: op die manier lagen besmette ingevroren aardbeien aan de basis van een epidemie die zich uitstrekte over verschillende staten van Noord-Amerika {1803}.
Druggebruikers en homoseksuelen zijn eveneens risicogroepen. De ‘goedaardige’ reputatie van hepatitis A komt door haar vaak a- of weinig symptomatisch karakter wanneer ze op heel jonge leeftijd wordt opgelopen; toch mag de arts niet uit het oog verliezen dat de symptomatische vormen kunnen gepaard gaan met een tweefasige en/of fulminante evolutie, die de dood met zich meebrengt indien de situatie miskend wordt en de patiënt te laat doorverwezen wordt voor transplantatie {1309, 1897, 1506}.

Hepatitis A zou ook een apart risico kunnen vormen voor patiënten die aan andere chronische leverziekten lijden. Zeven van de zeventien chronische dragers van het virus C, die toekomstgericht gevolgd werden, hebben een fulminante hepatitis ontwikkeld {1311}. Vaccinatie van patiënten met chronische leverziekte is wenselijk en proefvaccinaties hebben een respons van 73 tot 83 % aangetoond {1798}.

Te vaak heeft hepatitis A de reputatie per se goedaardig te zijn en wordt het potentiële risico op een ongunstige ontwikkeling tot fulminante hepatitis en overlijden miskend {1309, 1806}. In geval van hardnekkige geelzucht is er reden om de synthesefuncties (snel of INR) te volgen en op te letten voor tekens van encefalopathie.
Bij een Amerikaanse surveillancestudie moesten 13 % van de patiënten met hepatitis A gehospitaliseerd worden, 0,2 % overleed {1806}. Het risico van overlijden en van fulminante hepatitis ligt hoger vóór 5 en na 50 jaar (2,7 %). Het hepatitis-A-vaccin heeft zijn efficiëntie bij secundaire profylaxe getoond. Gegeven aan huishoudelijke contacten binnen de 8 dagen van de 1ste symptomen, herleidde het de incidentie van secundaire infectie van 13,3 tot 2,8 %. Er is berekend dat de vaccinatie van 18 familiale contacten één geval van secundaire hepatitis A voorkomt {1832}. De combinatie van het A- en B-vaccin wordt gegeven volgens het schema 0-1-6 maanden, met een respons van 98,8 % (anti HBV) en 100 % (anti HAV) vanaf de tweede dosis {1933}.

Top

HEPATITIS B

L'Hepatitis B blijft een onderwerp dat grote bezorgdheid veroorzaakt {1506, 760, 776, 790, 364, 1715, 1303}. Algemene vaccinatie is in de EU in 1991 aanvaard en in 1996 heeft het immuunpercentage 86 % bereikt. Toch is een vijfde van de artsen niet overtuigd van haar belang {1800}.
In de endemische zones is vaccinatie in staat geweest het procent dragers in de bevolking te verminderen, daarbij inbegrepen niet-gevaccineerde kinderen en dit door de vermindering van de horizontale transmissie {1811, 1326}. Het gaat hier in feite over het eerste vaccin dat in staat is om de incidentie van kanker bij kinderen, hepatocarcinoom, te verminderen {1811, 1326}.
Bij het voldragen kind zorgt de vaccinatie die in de periode onmiddellijk na de geboorte toegepast wordt voor seroprotectie bij 95 % van de kinderen, maar bij lichtgewicht premature borelingen ligt het responspercentage lager en vaccinatie bij laag risico groepen zou moeten uitgesteld worden tot de kinderen 2 kg wegen of twee maanden oud zijn {1813}.
Het responsgemiddelde bereikte bij premature borelingen na drie vaccindosissen 84 % bij baby’s van meer dan 1500 gr., tegenover 68 % of minder bij baby’s van minder dan 1500 gr. 96 % van de kinderen die geen seroprotectie bereikten, wogen minder dan 1700 gr. bij de geboorte.
Mislukking van de vaccinatie bij baby’s van HbsAg positieve moeders heeft te maken met het positieve HbsAg bij de geboorte, getuige van een infectie in de uterus, zoals waargenomen in 2,4 % van 665 pasgeboren kinderen van wie de moeders drager waren {1815}. Ze werden allemaal dragers
Het klassieke vaccinatieschema dat in ons land gebruikt wordt, bedraagt 3 dosissen van het vaccin volgens het schema 0-1-6. Het is nuttig te weten dat een grotere afstand tussen de dosissen - bijvoorbeeld met een schema 0-12-24 maanden - geen veranderingen teweegbrengt in het beschermingsprocent, en evenmin in de geometrische percentages van het antilichaam {1931}.

Ondanks de beschikbaarheid van het vaccin is de prevalentie van hepatitis B niet verminderd in de EU tussen 1980 en 1994; het aantal nieuwe gevallen wordt op 330 000 per jaar geschat, waarvan 16 000 tot 18 000 als acute hepatitis worden vermeld {1795}.

Bovendien wordt de verhoogde incidentie van hepatocarcinoom in de EU toegeschreven aan het toenemend aantal hepatitis B en C patiënten en aan het feit dat de patiënten besmet in de jaren ’60-70 nu 2 à 3 decennia van evolutie bereiken {1785, 1784}. Van 610 volwassen patiënten met chronische hepatitis B bereikte het percentage van ontwikkeling tot cirrose 21 % na 10 jaar en 37 % na 15 jaar en daarbij werd aangetoond dat het gebruik van alcohol een onafhankelijke factor van evolutie tot cirrose was {1814}.

Hieruit vloeit voort dat adolescente dragers van het virus zouden moeten afzien van het gebruik van alcohol, omdat alcoholgebruik kan leiden tot evolutiepatronen die agressiever zijn bij volwassenen in vergelijking met kinderen. In dezelfde studie bereikte het ontwikkelingspercentage tot hepatocarcinoom 5 % op tien jaar en 19 % op 15 jaar {1814}. Het hepatocarcinoom kan verschijnen buiten de cirrose {1810}.
Bij patiënten die van bij de geboorte geïnfecteerd zijn en bij chronische dragers van het virus (HbsAg+) bedraagt het risico op het ontwikkelen van een hepatocarcinoom tijdens hun leven 50 % voor mannen en 20 % voor vrouwen {1784, 1934}. Het risico stijgt met de duur van de evolutie en de ernst van de histologische aandoening {1934}.

Studies van de natuurlijke evolutie zijn schaars en bezoedeld door de gebruikte behandeling. Van 185 mediterrane kinderen die gemiddeld 13 jaar gevolgd werden, elimineerde 84 % het HbeAg en 6 % het HbsAg. Negen patiënten recidiveerden , sommigen geïnfecteerd door een precore mutant en twee (2 %) ontwikkelden een hepatocarcinoom {1816}

Een minderheid van de patiënten van deze studie was besmet vanaf de geboorte (door HbsAg positieve moeders) en gelijkaardige studies bij patiënten die besmet zijn vanaf de geboorte blijven noodzakelijk. Precore mutant virussen coëxisteren met het ‘wilde’ virus bij 10 tot 25 procent van de kinderen die drager zijn van een chronische hepatitis B en dit percentage stijgt tot 39 % na seroconversie Hbe {1512}.

De mutant kan geselecteerd worden door immuniteitsdruk van de gastheer, wat het hoger percent aan mutanten in later besmette kinderen (65 %) zou kunnen verklaren, vergeleken met kinderen vanaf de geboorte besmet (37,5 %), die een hogere immuun tolerantie verkregen hebben tegenover het virus {1512}.
Naast vaccinatie is elke behandeling die het HBV zou kunnen uitroeien ook in staat om het risico op cirrose en op hepatocarcinoom te doen verdwijnen {1810}. Een vroegtijdige behandeling zou gunstiger kunnen zijn, indien zij zou gestart worden voor de integratie van viraal DNA in de meerderheid van het DNA van de host cel {1785, 1775}.

Een grote multinationale studie van 144 kinderen werd vanuit verschillende centra door onze dienst ondernomen om de doeltreffendheid van interferon alfa 2 B te evalueren voor het bevorderen van verlies van HbeAg bij chronische dragers met verhoogde transaminasen. De kinderen ontvingen interferon alfa 2 B, 6MU/m², 3 maal per week gedurende 6 maanden {1303}. Eliminatie van de HbeAg bereikte 26 % van de behandelde kinderen op een jaar en 33 % op 18 maanden, tegen 11 % bij niet behandelde. Verlies van HbeAg werd ook eerder opgemerkt bij patiënten die behandeld werden met interferon dan bij natuurlijke seroconverteerders.
Bovendien ontwikkelen tien procent van de behandelde patiënten een seroconversie voor HBs, tegenover 1 % van de controle patiënten. Transaminasen werden normaal en lever histologie verbeterde bij responders.

Volgens deze gegevens en aangenomen dat de analyse die gevoerd werd bij jonge volwassenen ook van toepassing is bij kinderen, zou behandeling met interferon in staat zijn de levensverwachting te doen stijgen, de ziektekosten te doen dalen en misschien ook de complicaties van hepatocarcinoom {1810, 1784}.

Naast Interferon is Lamivudine momenteel een van de meest veelbelovende behandelingen van chronische hepatitis B {1597}. In het eerste onderzoek dat gedaan werd bij volwassen Chinese patiënten maakte de eenmalige dosis van 100 mg/dag het mogelijk snel de virale replicatie te remmen en verlies van het HbeAg op een jaar te bevorderen bij 16 % tegen 4 % bij de controle patiënten. De gemiddelde normalisering der transaminasen bereikte 72 % tegenover 24 % in de placebo groep. De necroinflammatoire score van de lever verbeterde bij 56 % van de behandelde patiënten versus 25 % van de placebo patiënten.

Genotypische mutaties (YMDD): Niettemin kan een ‘gemuteerd ‘ virus, kort geleden ‘variant’ herdoopt, bij 14 % van de patiënten en niet bij de placebo patiënten verschijnen na een jaar behandeling {1597, 1599}. Dit virusvariant zou eigenlijk als minderheidssoort aanwezig zijn vóór de behandeling en zou door de behandeling geselecteerd worden {1811}.
YMDD mutanten zijn Lamivudine resistent en zouden moeten verdacht worden bij recidiverende virale replicatie tijdens de behandeling. De medicijn wordt momenteel hoofdzakelijk gebruikt om recidiverende hepatitis B na levertransplantatie te vermijden. Het opduiken van genetische mutanten is vooral mogelijk bij patiënten met een hoge virale last vóór de behandeling. Deze patiënten hebben waarschijnlijk al eerder bestaande resistente virussen als een minderheidsspecies vóór de blootstelling aan Lamuvidine.

Niet lang geleden heeft een onderzoek dat uitgevoerd werd in de Verenigde Staten bevestigd dat 32 % van de patiënten na een jaar behandeling het antigeen e elimineren tegenover 11 % in de controlegroep. Vier maanden na het einde van de behandeling zijn 29 % van de patiënten HbeAg negatief versus 15 % van de controlegroep. De seroconversie e (opduiken van het antilichaam HBe) 4 maanden na het einde van de behandeling haalt 17 % versus 9 % voor de controlegroep. Een histologische verbetering wordt opgemerkt bij 52 % van de behandelde patiënten en bij 23 % van de controlegroep {1925}.

Lamivudine wordt in het bijzonder gebruikt bij de voorbereiding van een levertransplantatie en zorgt in het algemeen voor een stabilisering, ja zelfs voor een klinische verbetering. Na de transplantatie voorkomt lamivudine het recidief van de virale infectie, en het opduiken van virusvarianten die bij de patiënten verbonden zijn aan een verhoogde virale last van voor de behandeling {1811}.
Een farmacokinetisch onderzoek bij kinderen heeft toegelaten de nuttige dosis te bepalen op 3 mg/kg; de dosis voor volwassenen wordt toegediend vanaf 12 jaar {1677, 1896}. Momenteel loopt een onderzoek over de doeltreffendheid op lange termijn bij kinderen.

Top

L'HEPATITIS C

La tHepatitis-C-virusinfectie komt relatief gezien niet zo vaak voor bij kinderen als bij volwassenen omdat de transmissie vooral parenteraal is; kinderen worden niet zo vaak blootgesteld aan transfusie, drugmisbruik en andere percutane wegen. Het grootste deel is geïnfecteerd door transfusies of bloedderivaten voor 1990.

Ondanks de relatieve ondoeltreffendheid is verticale transmissie inderdaad de belangrijkste bron van besmetting bij kinderen en de oorzaak van 90 % van de gevallen die na 1990 zijn opgedoken, terwijl voordien transfusies in 54 % van de gevallen verantwoordelijk waren {1822}. Bijna de helft van de moeders hadden injecties gekregen of gebruikten verdovende middelen.
Zodoende wordt het intraveneuze druggebruik van de moeders de belangrijkste infectiebron van kinderen in Europa {1822}. Het is derhalve aanbevolen de kinderen te testen van moeders die HCV positief zijn of het risico lopen op hepatitis C door bijvoorbeeld intraveneus druggebruik, transfusies van voor de systematische opsporing of hemodialyse {1823, 1836}.
Het transmissiegemiddelde van besmette moeder naar kind benadert 3 %, nul bij afwezigheid van virus bij de moeder en 5 % bij aanwezigheid van virale RNA op het moment van de bevalling {1602}.

Borstvoeding verhoogt algemeen gezien het risico op transmissie niet, maar wordt toch afgeraden, want ze zou de infectie kunnen overdragen in geval van verhoogde virale lading bij de moeder (immuunonderdrukker); ze wordt ook ontraden wanneer de hepatitis van de moeder symptomatisch is {1602, 1818}. De hoogte van de virale lading kan het risico op verticale transmissie beïnvloeden en de virale lading zou kunnen stijgen tegen het einde van de zwangerschap {1819}. Coïnfectie door het HIV-virus verhoogt het risico op infectie met 7,5 tot 40 % {1820, 1821, 1936}.

Op het domein van de levertransplantatie is infectie door het transplantaat bij 11 % van de patiënten ontdekt die voor 1990 een transplantatie ondergaan hadden, chronische hepatitis en vaak cirrose was het gevolg in de jaren die volgden op de transplantatie.

Sedert het invoeren van de systematische detectie hebben we geen infecties via transplantatie meer ervaren hoewel sommigen nog een incidentie van 4 % melden {759, 1823, 1824}. De behandeling met interferon na transplantatie heeft zijn nut niet bewezen en zou zelfs afstoting en leverinsufficiëntie kunnen uitlokken met als gevolg overlijden bij 23 % (4/11) van de behandelde patiënten. Voor 1990 is een gelijkaardige incidentie (14,6 %) van hepatitis C waargenomen na hartchirurgie op heel jonge leeftijd {1930}.
Wegens de relatieve zeldzaamheid van deze kwaal bij kinderen blijven studies van de natuurlijke historie ontoereikend. Er bestaat ook geen studie over de doeltreffendheid van behandelingen op grote schaal {1817}. Onlangs zijn bemoedigende gegevens gepubliceerd, die een relatieve goede lange termijn prognose aantonen voor kinderen die heel jong geïnfecteerd zijn door multitransfusie.

Tussen 12 en 27 jaar na de interventie had 45 % van de patiënten met serologie HCV positief geen detecteerbare virus in het serum. Tussen de kinderen die positief waren voor HCV RNA (55 %) was er een enkel met verhoogde transaminasen, misschien door een congestieve cardiopathie. Drie van de 17 patiënten op wie een biopsie werd gedaan, vertonen progressieve histologische letsels, voor alle drie was misschien een andere pathologie verantwoordelijk.
Deze hartpatiënten waren geen immuunonderdrukkers, in tegendeel, het waren kinderen die een transplantatie ondergaan hadden of aan een kwaadaardige pathologie geleden hadden {1930}. Hepatitis C vertoont meestal een goedaardige evolutie in de kindertijd, maar de neiging tot chronisch karakter gedurende decennia riskeert te evolueren tot cirrose en hepatocarcinoom. Zo een evolutie valt te vrezen bij ± 20 % van de patiënten terwijl 15 % spontaan geneest en 25 % een goedaardige evolutie behouden {1844}.

Voor evoluerende patiënten zijn behandelingsmethoden uitgeprobeerd zowel bij kinderen als bij volwassenen. Door het gebruik van alleen interferon (3 MU/m² 3x/week gedurende 6 maanden) wordt bij 19 % van de patiënten een remissie bereikt, met inbegrip van normalisering van de enzymen en opruiming van het virale RNA {1827}.

Anderen hebben minder bemoedigende resultaten bereikt met een definitief genezingsprocent van minder dan 10 % {1596}. Men heeft momenteel bij volwassenen vastgesteld dat een behandeling met Interferon en Ribavirin te samen (25 mg/kg/dag) en een langere behandelingsperiode (van 6 maanden tot een jaar) bij machte zijn om het responsgemiddelde aanmerkelijk te verbeteren: het duurzame (6 maanden na het einde van de behandeling) responsgemiddelde haalt 30 % tegen 13 % voor interferon alleen. Deze gecombineerde behandeling heeft eveneens zijn doeltreffendheid gedemonstreerd bij patiënten die hervallen zijn na behandeling met alleen interferon: 48 % respons tegenover 8 % voor een nieuwe behandeling met interferon alleen {1782}.

In dit stadium gebruiken we gecombineerde behandelingen voor kinderen bij wie de hepatitis bijzonder agressief is op biochemisch en histologisch vlak.

LINK

Voor meer informatie: : http://www.pediatrie.be
- Service de pédiatrie générale , Université Catholique de Louvain, cliniques St Luc -

Top

Back